Om sammanblandning mellan orsak och verkan
Ordet trauma betyder skada. Medicinskt trauma syftar på en fysisk skada på levande vävnad i en organism, en livshotande skada, med risk för sekundära komplikationer som chock, andnöd, och död. Detta oavsett om det är en olycka eller våld som orsakat skadan. När det gäller psykiskt trauma tenderar vi att blanda ihop trauma som orsak med traumatisering som följd. Vi tänker ofta på våld, sexuella övergrepp, katastrofer, krig och tortyr som en traumatisk händelse och att orsaken medför varaktig skada per automatik, vilket inte alls behöver vara fallet.
Generellt vet vi att flertalet inte förblir traumatiserade av sådana händelser, de tillfrisknar på egen hand och med stöd av andra. Traumatiska händelser tillhör livet och vi är generellt rustade för att kunna hantera dem, men en underliggande sårbarhet i form av en komplex traumatisering från uppväxten kan medföra utslag på en enskild traumatisk händelse senare i livet.
Att vi är så upptagna med händelser och mindre med konsekvenserna av händelserna, bottnar i flera orsaker. En är att det första kriteriet för att överhuvudtaget kunna få en traumadiagnos är att man utsatts för en eller flera sådana händelser som man är medveten om. Det är den första frågan man ställer för att bedöma PTSD, det s.k. A-kriteriet som handlar om händelser, dvs orsaken. Evidensbaserade traumabehandlingsmetoder bygger också på exponering gentemot händelser, varför själva händelsen blir så viktig. Och A-kriteriet måste vara uppfyllt även för komplexare traumatisering. Många jag träffar har inga sådana avgränsade händelser, men uppfyller kriterierna för komplexare former av traumatisering, där det mer handlar om långvarig exponering för emotionell försummelse, dvs om uppväxtvillkor och inte bara enskilda våldsamma händelser. Även om det också förekommer sådana.
En annan anledning till fokus på orsak är att sådana händelser där övergrepp skett kan lagföras, dvs en förövare kan utses och ett offer kan få upprättelse, oavsett om den som utsatts blivit traumatiserad. Och då tänker vi på oftast på fysiska och sexuella övergrepp. När det gäller emotionell försummelse är lagföring vanligtvis aldrig aktuell, trots att det kan skapa djupare skador i både identitets- och hälsoutvecklingen.
Ytterligare anledning till avgränsning till händelser är att man inom sjukvården är inriktad på kortare behandlingar. Att behandla CPTSD med relationella skador kräver enligt min erfarenhet minst 1 års regelbunden behandling då överlevnadssystem som uppstått funnits där hela livet. Det vanligaste är i genomsnitt 2 år. Jag följer också principen ”slower is faster”. Det är de små succesiva framstegen som medför en hållbar utveckling.
Klienter uppger också ofta att de inte kan tillåta känslor och minnen om de inte kan förklara dessa kognitivt till en händelse, en orsak. Känslorna är giltiga och tillåtna först om det finns en orsak. Många är också så vana att ha blivit bemötta med att man hittar på, att de själva tvivlar på sina erfarenheter.
Grad av traumatisering
Det väsentligaste ur behandlingssynpunkt är alltså inte primärt vad som har hänt, utan vad som händer i klienten nu när vi träffar hen, om hen uppvisar tecken på att vara traumatiserad. Och i vilken utsträckning. Att vara traumatiserad nu är att sitta fast i något som var då, dvs i sin tidigare livshistoria. Här vill jag prata om grad av traumatisering. Vilket innebär livsviktiga skador i ökande omfattning psykiskt, fysiskt och socialt. Från PTSD till komplex traumatisering och svårare dissociativa symtom med ökat handikapp längs skalan.
Om myter
Enligt psykiatriker Peder Björling är det en myt att obearbetade trauman ligger bakom psykisk sjukdom, särskilt för neuropsykiatriska diagnoser. Vid uppmärksamhet på trauman kan onödigt lidande skapas, menar han i en artikel i SvD nov -24. Det är enligt honom också en myt att föräldrarna kan vara bidragande till symtomen, då det är gener som i huvudsak förklarar psykisk sjukdom. En annan myt enligt honom är att behandling av psykisk sjukdom behöver ta hänsyn till orsaker bakom symtomen, då behandlingen handlar om att bryta negativa beteenden och tankar och förstärka positiva. Samt vid behov medicinera.
I mina behandlingar är fokus primärt inte att minnas, inte heller att klandra föräldrar. Min utgångspunkt är att föräldrar har en skyldighet att påverka sina barn och att de gör det så gott de kan. Men det innebär inte att det är tillräckligt för att barnet skall bli en trygg människa. Bär föräldrarna på egna relationella och känslomässiga skador, är risken stor att de förs vidare till barnet. Minnen och föräldrars bemötande är något som aktiveras hos den traumatiserade själv när man arbetar genom kroppens blockeringar. Då iscensätts ofta en livsberättelse sedan lång tid tillbaka, kognitivt, emotionellt och kroppsligt, som har gjort det svårt att leva. Mediciner kan hjälpa till viss del, men de jag träffar vill helst slippa då de känner sig än mer avstängda känslomässigt, vilket ju redan är ett av de stora problemen vid komplex traumatisering.
Jag tänker här på en patient på vårdcentralen som ansågs färdigbehandlad inom psykiatrin efter bl.a. 3 års KBT där hon upplevde att behandlingen gick i stå. Hon adopterades som 3,5-åring från Indien pga sin moders död, men hon fick inte i KBT-behandlingen prata om sin bakgrund trots en stark upplevelse av utanförskap, återkommande depressioner, svåra fysiska smärtor, personlighetsstörning och svår separationsångest. Hon uppfyllde kriterierna för dissociativ identitetstörning, DDUNS. Under vår drygt tvååriga behandling kom de allra största framstegen när hon på resa i Indien fick kontakt med sin far och en stor släkt där hon var saknad. Denna terapi kan du läsa om i kapitlet Adopterad och multipelt traumatiserad.
Detta mytbeläggande av kunskap bortom det biokemiska och det kognitivt beteendeterapeutiska paradigmet, speglar enligt min mening en okunnighet om vad traumatisering innebär och framförallt då i mer komplexa former. Det förklarar varför de som kommer till mig inte blivit hjälpta efter att ha varit i psykiatrin i många år med både mediciner och KBT-behandling. Med kvarvarande lidande som följd. Varför det är så, kommer jag att beskriva i kommande kapitel om skillnaden mellan att arbeta top-down och bottom-up, som har att göra med att traumatisering handlar om ett dysreglerat nervsystem som genererar alla de symtom som bildar utgångspunkten för diagnossättande.
Diagnos PTSD
Den ”enklaste” formen är PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, som de flesta känner till. PTSD är en etablerad diagnos inom nuvarande diagnossystem inom primärvården respektive psykiatrin, ICD-11 respektive DSM-V. Det är internationellt vedertagna diagnossystem som även sjukvården i Sverige följer. För att ställa diagnosen PTSD, krävs uppfyllande av ett antal kriterier A – F.
A, en traumatisk händelse eller en serie av händelser som innebar död, allvarlig skada eller hot mot egen eller andras liv, trygghet och integritet. Personen upplevde samtidigt intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Det är ett sk. singel trauma och kan vara antingen materiellt som katastrof, olycka eller interpersonellt som rån, misshandel eller våldtäkt.
B, återupplevande av händelsen i s.k. flashbacks, i mardrömmar eller genom stimuli som påminner om händelsen.
C, ständigt undvikande av stimuli som påminner om händelsen; tanke- och känslomässigt, undvikande av sådana aktiviteter, minnesförluster.
D, ihållande symtom av överspändhet
E, störningen varat mer än 1 månad. Om störningen varat mer än 3 månader är PTSD:n kronisk
F, störningen har orsakat kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete eller i vardagslivet.
Jag använder testet PCL-5 för att ställa diagnosen.
Diagnos komplex PTSD.
Komplex PTSD (CPTSD) infördes i det internationella diagnossystemet ICD-11 2018, men har ännu ej införts i Sverige. Enligt Läkartidningen i januari -24 bedöms diagnosen införas först 2026. Vårt land är i denna mening senkommen när det gäller kunskap om komplex traumatisering. CPTSD uppträder främst efter mycket svåra, långvariga eller återkommande traumatiska händelser. I SBU:s (Statens beredning för utvärdering av medicinsk teknik) rapport nämns exempel på sådana händelser; tortyr, folkmord, långvarig misshandel i hemmet, fysiska eller sexuella övergrepp hos barn. Man nämner dock inte emotionell försummelse eller emotionellt våld i hemmet som en sådan orsak, vilket jag funnit vara den vanligaste bakgrunden till CPTSD hos de klienter jag arbetat med. Det har skett under en hel uppväxt i hemmet, av en förälder eller syskon som man är beroende av och utlämnad till. Den man borde få känna sig trygg med, vilket ökar utsattheten. Jag menar att komplex traumatisering ofta uppstår efter en långvarig utsatthet under uppväxten i en relationellt och känslomässig skadlig uppväxtmiljö. Då handlar det inte bara om en serie händelser utan om uppväxtvillkor. CPTSD förekommer också hos krigs- och tortyrskadade människor.
I Läkartidningen presenterades en skiss enligt ICD-11 på likhet och skillnad mellan PTSD- (1,2,3) och CPTSD-symtom (1,2,3,4,5,6), där CPTSD utgår från PTSD.
PTSD
1. Återupplevande av den traumatiska händelsen, ofta i form av påträngande minnen, eller återkommande mardrömmar relaterade till traumat
2. Undvikande av det som skulle kunna återuppliva upplevelser av tidigare trauma
3. Upplevelse av pågående hot som kan ta sig i uttryck
CPTSD
1,2,3 plus
4. Svåra problem med affektreglering som starka reaktioner vid liten belastning, våldsamma utbrott, självdestruktivitet, dissociativa symtom vid stress, känslomässig avtrubbning och oförmåga att uppleva glädje och positiva känslor.
5. Varaktig nedvärdering av en själv som värdelös och samtidiga känslor av skam, skuld och misslyckande
6. Varaktiga svårigheter att upprätthålla relationer och närhet till andra
Var och en av dessa olika problemområden kartläggs via ett antal olika frågor som kallas kluster. När jag i drygt 15 år arbetat med CPTSD har jag utgått ifrån ett test konstruerat bl.a av Bessel van der Kolk, nämligen SIDES-SR (strucured interwie of the diagnosis of extreme stress). Det omfattar klustrena 4, 5, och 6, men därtill ytterligare 3 kluster; 7, 8 och 9. Nämligen Dissociativa symtom, Meningsfullthet och tilltro i arbete och relationer och Somatisering. Avgörande för en diagnos på CPTSD kräver uppfyllande av samtliga dessa 6 kluster, enligt givna kriterier. Eftersom SIDES-SR blir mer restriktiv med tanke på dubbla mängden kriterier som skall uppnås för att ställa diagnosen, antar jag att föreslagna kriterier kommer att innefatta betydligt fler människor som får diagnosen CPTSD.
7. Dissociativa symtom
I ICD 11 anges inte dissociativa symtom explicit, men Läkartidningen visar på studier som visar förhöjd risk för dissociativa symtom, särskilt efter svåra barndomshändelser i familjekontextet. I SIDES-SR förekommer tre frågor om dessa symtom. Amnesi, dvs minnesförluster över delar av sitt liv, svårigheter att hålla reda på tiden i sitt vardagsliv samt upplevelse av att det finns mer än en person som lever inuti personen och som kontrollerar hur personen tänker, känner och beter sig. Det räcker med att amnesi och en av de två övriga är uppfyllda.
Jag skulle vilja säga att dissociativa symtom är utmärkande för komplexare former av traumatisering. Dissociation är motsatsen till integration. Dissociation kan sägas fungera som försvar i överlevnadssystemet. Under nästa diagnos, DDUNS (dissociativ identitetsstörning utan närmare specifikation), beskriver jag de olika formerna av dissociationer.
8. Meningsfullhet och framtidstro i arbete och i relationer
Frågor inom detta klusterom att finna lycka i relationer, att finna tillfredsställelse i arbete och finna mening i livet
Intressant är de slutsatser Östgötakommissionen för jämlik folkhälsa drog i sin slutrapport 2014. Kommissionens övergripande rekommendation var ”att bidra till ett samhälle som ger människor tilltro till sin egen förmåga, tillit till andra, hopp och framtidstro”. Samtliga dessa faktorer ingår som symtom och funktionsnedsättningar i komplex PTSD och DDUNS (dissociativ identitetsstörning utan närmare specifikation). I en longitudinell studie bland 1000 svenskar i åldern 45 – 69 år, visade sig att hopplöshets- känslor ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Skyddande psykologiska faktorer var själv- känsla och coping, en persons förmåga att hantera stressiga och känslomässigt krävande situationer. Professorn i socialmedicin och folkhälsovetenskap, Margareta Kristensson, menar att uppgivenhet medför att kroppens skyddssystem försvagas. Insöndringen av stresshormonet kortisol kan vid uppgivenhet bli statiskt och då inte skydda mot den låg-gradiga inflammation som vi idag vet är grunden till väldigt många sjukdomar. Hon har även kunnat mäta förekomsten av ett sårbarhetsenzym som är aktivt vid låggradig inflammation.
9. Somatisering
Enligt Läkartidningen råder hög samsjuklighet mellan CPTSD och både somatiska och psykiatriska sjukdomar. Som med hjärt- och kärlsjukdomar, lungsjukdomar, förhöjd risk för demensutveckling och för Parkinsons sjukdom, för kronisk smärta och metabola sjukdomar. Dessutom ökar risken för autoimmuna sjukdomar. Också höga samband med psykiatriska sjukdomar som emotionellt instabilt personlighetssyndrom, GAD, Bipolaritet typ 1, ätstörningar. I vissa fall även psykosliknande symtom. Det konstateras också att bedömningen av CTSD är svårare att göra då patienten söker för olika kroppsliga symtomsom tex kronisk smärta, bröstsmärtor, yrsel, illamående som patienten själv inte kopplar som traumatiseringssymtom. Man brukar säga att traumatiserade människor vanligen inte minns så mycket från uppväxten, det är symtomen som ”talar”.
I SIDES-SR ingår bedömning av en rad olika kroppsliga symtom som bedöms kunna vara psykosomatiska, särskilt vad gäller funktionella symtom som sjukvård inte finner någon medicinsk förklaring till då biomarkör saknas. I testet får patienten fylla i besvär omkring matsmältningen, kronisk smärta, hjärt- och lungbesvär, konversions symtom som tex att minnesproblem, svårt svälja, tappa rösten, suddig syn, svimning, anfall/kramper, förlamning, urinering. Dessutom ställs frågor om sexuella symtom som oregelbunden menstruation, brännande i könsorgan och ändtarm, impotens.
Den traumatiserade patienten är ofta mångsökande med många olika symtom där läkaren bedömer att det föreligger en psykosomatik. För att inte hamna i en alltför omfattande kroppslig utredning som leder in i en återvändsgränd, föreslog jag läkarna på den vårdcentral jag tidigare arbetade på att använda symtombelastningsskalan SCI-93 (stress and crisis inventory) som ett screeningtest för CPTSD. Test avser att mäta autonom dysfunktion eller kronisk stressreaktion, det som är utmärkande för traumatisering
Testet är konstruerat av två läkare, den ena reumatolog och den andra psykiatriker. Formuläret innehåller 35 olika vanliga symtom på en vårdcentral, både psykiska och kroppsliga på en skala från inga besvär (0 poäng) till extremt mycket besvär (4 poäng)
senaste veckan. Den friska personen har totalt max 25 poäng i symtombelastning. Efter flera års kartläggning fann jag 80 – 90% av de som senare visade sig uppfylla kriterierna för CPSD hade i genomsnitt 65 poäng på SCI-93. En såpass hög symtombelastning är alltså en indikation på CPTSD, en autonom dysfunktion. Var befinner du dig på symtombelastningsskalan?
Diagnos DDUNS
Diagnosen Dissociativ identitetsstörning utan närmare specifikation, anger en än mer omfattande traumatisering än CPTSD och omfattar tecken på ytterligare dissociativa störningar, som derealisation och depersonalisation. Här har jag använt kortversionerna SDQ5 för depersonalisation eller och DES TAXON för derealisation.
PTSD-diagnoserna kan ses som ett kontinium från ”enkel” PTSD till komplex med mer omfattande skador. Dissociativa störningar ingår i stigande utsträckning på detta kontinuum och vidare mot DDUNS, där störningar kan vara både psykoforma och somatoforma. Det kallas också för derealisation och depersonalisation.
Derealisation är att känna sig främmande inför sin omgivning, som overklighetsupplevelser. Här ingår att uppleva olika inre röster som kan vara i konflikt med varandra och som skall skiljas från hallucinationer som ingår i psykosdiagnoser. Depersonalisation är att känna sig främmande inför sig själv och sin kropp, som att inte ha kontakt med kroppen eller med delar av den. Den svåraste formen av dissociativ störning är DID, dissociativ identitetsstörning. Denna diagnos har jag inte träffat på i min verksamhet. Man brukar säga att för människor med dissociativa störningar från komplex PTSD och uppåt, har de blivit bestulna på sin identitet. De var tvungna att bli någon annan för att överleva, s.k. vuxenbarn tvungna att ta hand om föräldrar med missbruk, psykisk ohälsa och känslomässig oförmåga.
Strukturell dissociation, DID och psykos.
Nästan varje klient med komplex PTSD som jag frågar om de har en känsla av veta vem de är, svarar nekande. Man brukar säga att komplex traumatiserade är bestulna på sin identitet, dvs utan en sammanhängande känsla att veta vem de är. Man beskriver sig ofta som trasig. Föräldrar klarade inte av att se dem och bemöta dem så att de kände sig trygga för den de är, med alla sina behov och känslor. Föräldrarna kunde inte hjälpa sina barn att reglera sina känslor. Föräldrarna hade egna behov och tillkortakommanden som barnen var tvungna att anpassa sig till för att överleva. Barnen fick stänga in olika delar av sig själv, som de då inte kunde integrera till en sammanhängande identitetskänsla de bär med sig genom livet. Jag brukar använda bilden av ett pussel som inte är lagt, där bitarna är åtskilda från varandra. Det färdiga pusslet som en helhet, där bitarna är integrerade med varandra. Teorin om Strukturell dissociation innebär att olika personlighetsdelar är uppdelade i ANP, (apparently normal parts) till synes normala delar för att hantera vardagens uppgifter och EP (emotional parts) som är försvarsdelar kopplade till uppväxttraumat. ANP kan vara jobb-rollen, föräldra-rollen, kompis-rollen och fungerar också som fasader för att dölja EP:s. ANP undviker kontakt med EP:s. EP är kopplade till våra försvar, skyddsimpulser flykt, attack, freeze, undergivenhet, anknytningsgråt. Se figur. De kan upplevas som inre delar, som röster som kommenterar olika saker som riktar sig mot personen själv. EP kan vara i konflikt med varandra, tex en rädd del som blir attackerade av en aggressiv del. Målet är att bjuda in dessa delar i samtalet med syftet att förstå deras funktion i klientens överlevnadshistoria men också för att på sikt få delarna att samarbeta och då kunna integreras till en mer sammanhållen identitet. Det handlar om att arbeta med olika jag-tillstånd, egostates. EP:s uttrycker sig inte bara genom inre uppmaningar utan även i de kroppsliga uttrycken/blockeringarna som vidmakthåller dem. EP:s representerar olika överlevnadsreflexer som flykt, attack kopplat till traumat. Det innebär en mobilisering, ett aktivt försvar. Se figur. Medan freeze, undergivenhet och anknytningsgråt är immobiliserande passiva försvar vanliga vid komplex traumatisering.
Man pratar också om olika nivåer strukturell dissociation. Primär dissociation innebär en uppdelning av identiteten i en ANP och en EP, vanlig vid PTSD kopplat till en traumatisk händelse. Vid sekundär dissociation finns en ANP och fler än en EP. Vanligt vid CPTSD och DDUNS. Det medför större svårigheter att fungera i vardagen. Vid tertiär dissociation finns två ANP. Kanske en kopplad till jobbet och en kopplad till familjen. Och fler än två EP:s. Vanlig vid DDUNS och vid än fler EP:s finns den svåraste formen av traumatisering. DID, dissociativ identitetsstörning. Då kan EP:s kan vara helt omedvetna om andra EP:s. När en EP är aktiv och styr identiteten är den inte medveten om den/de andra delarna. Kallades förr för multipel personlighetsstörning. Eftersom både dissociation och psykos har likheter vad gäller hörselhallucinationer eller inre röster, är det viktigt att klargöra skillnaden. Vid psykos är man verklighetsfrånvänd, inre röster är sällan kopplade till tidig ålder, inre röster kan säga och rikta sig mot omgivningen. Dissociativa inre röster/delar upplever overklighet men vet samtidigt om det, barndomsdelar är vanliga, inre röster riktar sig mot individen själv.
Psykologisk behandling vid traumatisering
När det gäller psykologiska behandlingar av PTSD rekommenderas i Sverige enligt Läkartidningen i första hand manualbaserade traumafokuserade kognitiva beteendeterapier som TF-KBT och prolonged exposure. Även EMDR rekommenderas, fast med mindre vetenskapligt stöd än TF-KBT. Enligt min erfarenhet kan dock behandling med fokus på traumatiska händelser försvåras om det finns en underliggande sårbarhet i form av komplex traumatisering. När det gäller komplex PTSD konstateras i Läkartidningen att det finns indikation på att TF-KBT sannolikt är effektiv, men att det behövs mer forskning. Kanske är det därför som diagnosen inte införs förrän 2026.
Bessel van der Kolk menar i sin bok ”Kroppen håller räkningen” att forskning på moderna exponeringsbehandlingar, det centrala i kognitiva beteendeterapier, har nedslående resultat. Enligt forskning han hänvisar till har majoriteten av patienterna som behandlats med sådana metoder fortsatt allvarliga PTSD-symtom tre månader efter avslutad behandling. I flertalet internationella sammanslutningar av professionella traumabehandlare (ESTD och ISSTD) råder konsensus om att komplex PTSD som en särskild diagnos kräver en annan traumabehandling än vid PTSD. På flera konferenser har jag mött professionella traumabehandlare med KBT eller PDT som samtalsmetod i grunden som insett att även kroppen måste adresseras. Enligt Bessel van der Kolk, en av upphovspersonerna till CPTSD, är det inte topdown-metoder som KBT eller PDT som rekommenderas. Det är bottomup-metoder där man primärt arbetar med att stabilisera ett dysreglerat nervsystem genom kroppsfokus.
Under många år på en vårdcentral kunde jag påvisa goda behandlingsresultat både vad gäller reducerad symtombelastning och hög måluppfyllelse. För psykoterapi handlar ju om att åstadkomma en för klienten viktig och önskad förändring. Redan vid de första sessionerna frågar jag klienten vad de hoppas uppnå med behandlingen. Det är i deras förhoppningar som motivationen finns till att genomgå en behandling. Och då är det mer sällan att man tar upp symtomreducering som mål. Det kan naturligtvis handla om att bli av med sin svåra smärta, svåra ångest eller med sin återkommande depression. Men oftare handlar det om mål som att; bli tryggare, kunna känna lugn och frid, känna sig hel, förstå varför man alltid känt sig fel, kunna känna glädje, hantera sin vrede och sitt impulsagerande, kunna klara nära relationer, kunna hantera sin sorg och djupa depression, kunna hantera självskadebeteende som alkoholberoende och ätstörningar, få en fungerande sömn, få en hyperaktiverad tankeapparat nervarvad, hantera mardrömmar.